5 måter å håndtere respektløs oppførsel fra barn

Mer i disiplin

I denne artikkelen

Enten barnet ditt ruller øynene og sier: "Uansett hva mamma!" Når du ber henne om å starte leksene, eller hun later som hun ikke kan høre deg når du ber henne slå av elektronikken hennes, er den milde enden av respektløs spektrum .

I den mer alvorlige enden av det respektløse atferdsspekteret, vil du finne atferd som å kalle folk navn, se bort fra reglene eller fysisk aggresjon.

Uansett hvor barnet ditt faller på spekteret, er det viktig å adressere respektløshet før det blir verre. En studie fra 2015 utført av forskere ved University of Virginia fant at respektløse barn sannsynligvis vil bli uhøflige voksne. Deen

Så mens du kanskje blir fristet til å unnskylde respektløshet ved å si ting som: «Vel, barna vil være barn, » å børste det av, vil ikke barnet gjøre noen fordel. Barn trenger å lære å behandle andre med respekt, slik at de kan utvikle sunne forhold til jevnaldrende, autoritetspersoner og familiemedlemmer.

Barnets respektløshet kan være et tegn han trenger hjelp til å lære sosialt passende måter å håndtere sitt sinne, takle frustrasjon og kommunisere effektivt.

Her er de mest effektive konsekvensene for respektløs oppførsel:

1. Ignorer oppmerksomhet som søker atferd

Det kan se ut som å ignorere mindre respekt, er det samme som å la barnet ditt slippe unna med det. Men selektiv ignorering kan være en av de mest effektive negative konsekvensene.

Å ignorere betyr imidlertid ikke å la barnet slippe unna med å være slem. I stedet handler det om å nekte å la barnets respektløshet avspore deg fra oppgaven du har.

Hvis du ber barnet ditt om å rengjøre rommet sitt, og han ruller øynene, må du ikke diskutere lang tid over respektløs respekt. Hvert minutt du bruker i en maktkamp er 60 sekunder han vil sette av med å rengjøre rommet sitt. Gi ham en advarsel om hva som vil skje hvis han ikke kommer på jobb.

Hvis øyevalsing har blitt et vanlig problem, ta opp problemet på et senere tidspunkt når dere begge er rolige. Si noe sånt som: «Tidligere i dag da jeg ba deg om å rengjøre rommet ditt, rullet du øynene. Er du klar over at du gjør det når du er sint? »

Snakk om de potensielle konsekvensene av respektløshet. Spør: «Tror du at du ruller blikket når vennen din sier noe du ikke liker?» Delta i en diskusjon om hvordan andre mennesker føler seg når de er vitne til frekk oppførsel.

Forklar de naturlige konsekvensene for respektløs oppførsel, som: "Respektfulle barn har ofte problemer med å få venner.»

2. Bestemors regel om disiplin

Bestemors regel om disiplin er en enkel, men effektiv måte å få barnet ditt til å overholde. I stedet for å fortelle barnet ditt hva han ikke kan, fortell ham hvordan han kan tjene et privilegium.

Så i stedet for å si: "Hvis du ikke henter akkurat nå, vil du ikke kunne spille ute, " si "Du kan leke ute så snart du er ferdig med å hente lekene dine." og la det være opp til barnet ditt å dra seg sammen.

Du kan også prøve å si ting som "Når du senker stemmen din og snakker rolig, vil jeg svare deg, " eller "Jeg skal leke med deg når du slutter å være masete." Lær barnet ditt at høflig og snill oppførsel gir positiv resultater.

3. Gi en enkelt advarsel

Bruk en "hvis ... da" -erklæring for å advare barnet ditt om hva som vil skje hvis atferden ikke endres. Si: "Hvis du ikke slutter å avbryte når jeg er i telefonen, må du gå til rommet ditt."

Dette gir barnet ditt en mulighet til å endre atferden rundt. Bare sørg for at du er helt forberedt på å følge gjennom med en negativ konsekvens hvis han ikke overholder dette.

Unngå å gjenta advarslene om og om igjen. Ellers vil du trene barnet ditt til ikke å lytte.

4. Gi en negativ konsekvens

Mest respektløs oppførsel bør føre til en umiddelbar negativ konsekvens. Ta hensyn til barnets alder og alvoret i lovbruddet når du skal bestemme straff.

Time-out kan være en effektiv negativ konsekvens for små barn. Hvis 6-åringen skriker i ansiktet når han er sint, for eksempel, send ham til time-out.

Logiske konsekvenser kan være effektive for eldre barn og tenåringer. Hvis tenåringen går ut døra etter at du har fortalt ham at han ikke kan forlate, eller barnet ditt kaller deg et navn, må du fjerne privilegiene. Du kan fjerne elektronikken hans i 24 timer eller jordet ham fra å forlate huset i to dager.

5. Bruk restitusjon

Hvis barnet eller tenåringen din oppfører seg på en respektløs måte, kan det være nødvendig med restitusjon for å hindre at det skjer igjen. Restitusjon handler om å gjøre noe snilt for offeret eller å gjøre noe for å få erstatning for skaden som er blitt gjort.

$config[ads_text5] not found

Hvis barnet ditt treffer sin bror, må du få henne til å gjøre brorens gjøremål for dagen. Hvis tenåringen bryter noe av sinne, kan du få henne til å fikse det eller betale for å fikse det.

Lær barnet ditt at det å si "Jeg beklager, " ikke alltid fikser ting. Restitusjon vil hjelpe henne å ta ansvar for hennes respektløse oppførsel mens hun også jobber for å reparere forholdet.

Et ord fra Verywell

Når du tar opp respektløs respekt, er det normalt at barnet tar to skritt fremover og ett skritt tilbake. Så selv om han kan være høflig og snill en dag, kan han slite den neste.

Konsekvent disiplin er nøkkelen til å hjelpe ham med å gjøre fremskritt på lang sikt. Påpek hans gode oppførsel når du ser den. Og når han har en dårlig dag, kan du vurdere respektløsheten hans som et tegn på at han trenger mer trening.

Det viktigste er at du er et godt forbilde. Enten du er frustrert over tjenesten du mottar på en restaurant eller du er sint på telefonselgeren som avbrøt middagen, behandler andre med respekt og barnet ditt vil følge etter.

Hvordan bruke hvis. Deretter advarsler for å stoppe atferdsproblemer

Bruk advarsler for å lære barn selvdisiplin

Mer i disiplin

Hvis du har en tendens til å gi barnet flere advarsler, selv om du sier ting som: «Jeg har ikke tenkt å fortelle deg dette igjen!» Vil barnet ditt lære å stille deg inn.

$config[ads_text6] not found

Men det kan være vanskelig å vite hva de skal gjøre når barnet ditt ikke henter lekene sine eller ikke slår av videospillet første gang du forteller det.

Heldigvis er det noen trinn du kan ta for å oppnå etterlevelse og få barnet ditt til å lytte første gang du snakker.

Hvordan gi en effektiv advarsel

Hvis ... så kan advarsler lære barnet ditt at du mener forretning første gang du snakker. Den gode nyheten er at disse advarslene fungerer bra for førskolebarn rett gjennom tenårene.

Hvis ... så er uttalelser på samme linje som å telle. Der 1-2-3 Magic oppfordrer foreldre til å si “1 ... 2 ... 3”, før de følger med med en konsekvens, hvis… så uttalelser advarer barn om konsekvensen de vil få hvis de ikke følger.

Eksempler på Hvis ... Så uttalelser

Selv om det er mange forskjellige tider, kan du gi barnet ditt et if. deretter uttalelse, her er noen eksempler:

Hvis du ikke henter lekene akkurat nå, må du gå til time-out.
Hvis du ikke kammer håret ditt akkurat nå, må du gå på skole med rotete hår.
Hvis du ikke slår av videospillet ditt akkurat nå, har du ikke lov til å spille det igjen i 24 timer.

Hvordan hvis ... Da fungerer uttalelser

Å gi en hvis… så uttalelse betyr at du tilbyr en enkelt påminnelse om at barnet ditt trenger å endre oppførselen sin. Deretter er det opp til henne å ta valget. Hvis hun ikke endrer atferden, følger du med en negativ konsekvens.

$config[ads_text7] not found

Det er også en flott måte å unngå maktkamp. I stedet for å krangle med barna for å få gjort noe, hvis ... så gjør uttalelser konsekvensen og forventningene dine klare.

Å gi en advarsel kan redusere tendensen til å narre. Det reduserer også krangling og roping. Ved å gi barna en påminnelse, gir det dem en mulighet til å ta ansvar for egen oppførsel.

$config[ads_text5] not found

Én advarsel

Bruk bare hvis. deretter uttalelser hvis du er fullt forberedt på å følge med med konsekvensen. Hvis du ikke håndhever konsekvensene dine, vil advarslene dine ikke være effektive. Potensielle konsekvenser kan omfatte ting som time-out eller tap av privilegier.

Ikke bruk hvis ... så uttalelser for alvorlig oppførsel som bør føre til en umiddelbar konsekvens. Hvis barnet ditt for eksempel treffer, gi ham en konsekvens med en gang. Han skal ikke motta en ny sjanse eller en advarsel i form av en hvis ... så uttalelse.

Påminnelser om belønning

Du kan også snurre hvis ... så uttalelser til positive. Ved hjelp av bestemors regel om disiplin kan du minne barna om de positive konsekvensene av å gjøre noe.

Husk for eksempel et barn, "Hvis du spiser hele middagen, kan du spise dessert." Dette minner barna om at de har et valg, og hvis de vil, kan de velge å tjene en belønning.

Tips for bruk av Hvis ... Så uttalelser

Hvis. vil advarsler bare være effektive hvis du er konsekvent i hvordan du gir dem. Her er noen tips for hvordan du kan bruke dem til å effektivt endre barnets oppførsel:

$config[ads_text8] not found

Gi barn bare en hvis ... så uttalelse en gang . Hvis du gjentar det om og om igjen, vil ikke barnet ditt ta deg på alvor. Hun lærer at hun ikke trenger å lytte første gang du snakker.
Gi barna omtrent fem sekunder til å begynne å etterkomme. Hvis du sier: "Hvis du ikke tar på deg skoene akkurat nå, vil vi ikke dra til parken, " gi barnet ditt omtrent fem sekunder til å absorbere det du har sagt og gjort et skritt mot å ta på skoene . Hvis han ikke gjør det, kan du følge gjennom med en konsekvens.
Gi rimelige konsekvenser . Unngå å si noe som "Hvis du ikke legger sykkelen bort akkurat nå, vil du aldri få lov til å sykle på den igjen." I stedet, får konsekvenser tidssensitive. Det er vanligvis nok å ta bort et privilegium i 24 timer.
Bruk en rolig tone når du gir hvis ... så uttalelser . Hvis du skriker eller høres veldig sint ut, er det mindre sannsynlig at det er effektivt.
Par hvis… så uttalelser med et belønningssystem eller token økonomisystem . Gi en påminnelse om atferden som er nødvendig for å tjene belønningen. Si for eksempel: "Hvis du ikke mater hunden før middagstiden, tjener du ikke token."

$config[ads_text6] not found

Husk at det kan hende du må følge med på konsekvensen flere ganger på rad når du først begynner å bruke if. deretter advarsler. Men etter noen ganger vil barnet ditt innse at du er seriøs når du advarer ham om en konsekvens. Deretter vil det være større sannsynlighet for at du begynner å oppnå samsvar første gang du snakker.

$config[ads_text9] not found

Legemidler for å slutte å røyke kan påvirke mental og fysisk helse: Sannheten om Chantix og Zyban

Alle vet at røyking skader helsa og at vanen er vanskelig å slutte. Dessverre kan noen produkter som hjelper folk med å slutte å røyke også være skadelige - kanskje for skadelige til å vurdere å bruke.

I juni 2011 kunngjorde US Food and Drug Administration (FDA) nye bekymringer for sikkerheten til Chantix. Deres kunngjøring kom i månedene etter to rapporter fra uavhengige forskere om at det var flere rapporter om dødsfall og vold fra å ha tatt Chantix enn noe annet stoff. [1]

Disse rapportene økte bekymringene om to medisiner med stopp-røyking, Chantix og Zyban. I juli 2009 hadde FDA allerede kunngjort "black box" advarselsetiketter på begge stoffene. En "black box" -advarsel er FDAs alvorligste forsiktighet og indikerer at et medikament har betydelige helserisiko. Advarslene til den svarte boksen for Chantix og Zyban advarer om de mentale helsemessige risikoene forbundet med bruken av dem, som kan omfatte endringer i atferd, deprimert humør, fiendtlighet og selvmordstanker. [2]

$config[ads_text7] not found

Disse advarslene ble anbefalt som et resultat av informasjon samlet fra kliniske studier, samt en serie rapporter til FDAs system for rapportering av uønskede hendelser. Zheng-Xiong Xi, MD, PhD, forsker ved National Institute on Drug Abuse, fant at Chantix var assosiert med utrolig farlige bivirkninger hos mange individer, inkludert selvmordsforsøk og anfall, samt psykose, depresjon og alvorlige skader som resulterte fra svimmelhet, bevissthetstap, bevegelsesforstyrrelser og synsforstyrrelser. Disse problemene er blitt observert blant personer med en historie med psykisk sykdom, men har også oppstått hos personer uten tidligere psykisk sykdom. [3]

$config[ads_text10] not found

Analyse fra rapporter til FDAs rapporteringssystem for uønskede hendelser viser på samme måte at noen mennesker som brukte Chantix og Zyban begynte å oppleve endringer i atferd, deprimert humør og selvmordstanker kort tid etter å ha startet medisinen. Symptomene endte vanligvis kort tid etter at medisinen ble stoppet, men noen mennesker rapporterte fortsatt om symptomer etter å ha stoppet medisinene, mens fortsatt andre ikke engang begynte å utvikle symptomene før etter at de sluttet å ta stoffet.

$config[ads_text5] not found

Verken Chantix eller Zyban inneholder nikotin, i motsetning til andre hjelpemidler for røykeslutt som tyggegummi og lappen. Nikotin-abstinens kan også forårsake psykiske helseproblemer som ligner de som er forårsaket av Chantix og Zyban, som depresjon, angst, irritabilitet, rastløshet og søvnforstyrrelse. Imidlertid overstiger den mentale helserisikoen ved disse to medisinene langt symptomene som mennesker med nikotinabstinens har fått.

$config[ads_text8] not found

Zyban er et annet navn for Wellbutrin, en antidepressiv. Markedsføringen som et medisin mot røykeslutt kom til etter at forskere la merke til at røykere som tok Wellbutrin for depresjon, hadde mindre lyst til å røyke. GlaxoSmithKline gjennomførte ytterligere undersøkelser for å få godkjenning til å selge Wellbutrin under et annet navn som medisiner for å slutte å røyke. Men som de fleste antidepressiva, kan pillene - enten de kalles Wellbutrin eller Zyban - føre til en økning i selvmordstanker. Antidepressiva har fraktet advarsler om selvmord siden 2004.

$config[ads_text5] not found

Chantix: Nyheter om økt risiko for selvmord, voldelig atferd og andre psykiske problemer

Fra godkjenningen av Chantix i mai 2006 til juli 2009, ble stoffet knyttet til rapporter om omtrent 100 selvmord, 200 selvmordsforsøk og nesten 5000 alvorlige psykiatriske hendelser. Leger er ikke pålagt å rapportere dødsfall eller alvorlige komplikasjoner til selskapene som lager medisiner eller FDA, selv om legemiddelfirmaer er pålagt å gjøre det. Fordi de fleste leger ikke rapporterer, antas det at tallene er mye høyere, og at disse problemene har fortsatt siden 2009. Faktisk, i mai 2011, avslørte Institute for Safe Medication Practices (ISMP) at hundrevis av tilfeller av selvmord, psykotiske reaksjoner, fiendtlighet, aggresjon og andre alvorlige problemer knyttet til Chantix hadde ikke blitt rapportert til FDA av Pfizer, produsent av stoffet. Blant de 589 forsinkede rapportene om alvorlige problemer, var det mer enn 150 selvmord - nesten dobbelt så mye som tidligere kjent. Thomas J. Moore, ISMP-seniorforsker som analyserte dataene, uttalte at Chantix, basert på FDAs rapporter om bivirkninger, er det risikofylte av alle legemidler som er solgt i USA. I tredje kvartal 2010 rangerte selskapet først i rapporterte dødsfall, med dobbelt så mange omkomne registrert som noe annet stoff. [1]

$config[ads_text9] not found$config[ads_text6] not found

De oppdagede rapportene sammenfaller med en studie av Moore som ble utgitt i desember 2010 og undersøkt alle de mest alvorlige bivirkningsbegivenhetene som er rapportert til FDA siden 1968. Chantix hadde det største antall rapporterte voldssaker (408). [1]

En stor studie fra 2011 fant at Chantix var 8, 4 ganger mer sannsynlig å føre til selvmord eller selvskade sammenlignet med nikotinerstatningsprodukter som nikotin tyggegummi eller flekker. Det var rapportert 1818 tilfeller av selvmordstanker eller atferd for Chantix og bare 50 for nikotinerstatningsprodukter. [4]

Økt risiko for hjerteinfarkt for pasienter med hjerte- og karsykdommer

Forskning har vist at disse medisinene med å stoppe røyking ikke bare påvirker mental helse, men også kan sette den fysiske helsen i fare. I juni 2011 advarte FDA at Chantix kan være assosiert med økt risiko for visse hjerte- og karsykdommer hos pasienter som har hjerte- og karsykdommer. Etter gjennomgang av en randomisert klinisk studie med 700 røykere med stabil hjerte- og karsykdom, fant FDA at visse hendelser, inkludert hjerteinfarkt, ble rapportert hyppigere hos pasienter behandlet med Chantix enn hos pasienter behandlet med placebo (2, 0% mot 0, 9%). [5]

Oppveier risikoen fordelene? NCHR sier JA

Å slutte å røyke er vanligvis et skritt mot å forbedre ens helse, men å gjøre det med fare for mental helse eller hjerte er ikke et godt kompromiss. I stedet er det andre, tryggere måter å slutte å røyke på.

$config[ads_text10] not found$config[ads_text7] not found

Urapporterte dødsfall og alvorlige skader for personer som tar Chantix reiser spørsmål om hvorvidt annen informasjon blir holdt tilbake. Siden de fleste leger ikke rapporterer om bivirkninger til FDA, er det sannsynlig at Chantix har forårsaket mange flere dødsfall og skader enn rapportert. Av den grunn tror vi at Chantix ikke er et trygt valg. I det minste skal den mentale helsen til alle som tar Chantix eller Zyban overvåkes nøye av helsepersonell. Hvis du i tillegg har hatt hjerte- og karsykdommer, må du kontakte legen din før du tar Chantix. Hvis du opplever nye eller forverrede symptomer på hjerte- og karsykdommer, må du kontakte legen umiddelbart.

Hvis du eller noen du kjenner prøver å slutte å røyke, må du være oppmerksom på symptomene forbundet med å slutte, og hvis symptomer utvikler seg, bør du oppsøke helsepersonell.

Kontrovers om Black Box Warning

I 2014 lobbet produsentene av Chantix FDA for å fjerne den svarte boksen-advarselen på stoffet, med sitatanalyse, en observasjonsstudie av sykehusjournaler og rapporterte om uønskede hendelser for å hevde at farlige bivirkninger ikke var like vanlige som tidligere trodd. Vi stiller imidlertid spørsmålstegn ved resultatene av metaanalysen, siden mange studier på Chantix ble ekskludert.

Metaanalyse er et verdifullt verktøy, men nøyaktigheten avhenger av kvaliteten på hver studie og om de passer sammen. De fem studiene som er inkludert i metaanalysen, besto av en studie av schizofreni, en studie av deprimerte pasienter og 3 studier av mentalt sunne pasienter. Det er viktig å studere schizofreni og deprimerte pasienter, men disse dataene bør ikke analyseres sammen med 3 studier som ekskluderer slike pasienter.

$config[ads_text8] not found

For å vurdere implikasjonene av studier som hevder å vise at Chantix ikke har alvorlige psykiatriske bivirkninger, er det viktig å innse at de fleste med akutt psykiatrisk bivirkning fra medisiner ikke havner på sykehus eller ER. Psykiatriske bivirkninger rapporteres ofte ikke i medisinske poster. Siden psykiatriske forpliktelseslover avhenger av voldshandlinger, ikke trusler om vold, havner mange mennesker med dramatiske psykiatriske symptomer i fengsel, ikke på sykehus. Noen studier viser faktisk at det er flere psykisk syke individer i det strafferettslige systemet enn på psykiatriske fasiliteter.

Etter å ha hørt vitneforklaringene om disse manglene fra NCHR-president Diana Zuckerman og andre, bestemte FDA seg for å holde den svarte boksen-advarselen om Chantix i 2015.

Nedenfor er de gjeldende black box advarslene for både Zyban og Chantix:

Alvorlige nevropsykiatriske reaksjoner har forekommet hos pasienter som tar ZYBAN for røykeslutt. De fleste av disse reaksjonene skjedde under bupropionbehandling, men noen skjedde i sammenheng med å avslutte behandlingen. I mange tilfeller er en årsakssammenheng til bupropionbehandling ikke sikker, fordi deprimert stemning kan være et symptom på nikotinabstinens. Noen av tilfellene forekom imidlertid hos pasienter som tok ZYBAN som fortsatte å røyke.

Noen mennesker har hatt endringer i atferd, fiendtlighet, uro, deprimert humør, selvmordstanker eller handlinger mens de brukte CHANTIX for å hjelpe dem med å slutte å røyke. Noen mennesker hadde disse symptomene da de begynte å ta CHANTIX, og andre utviklet dem etter flere ukers behandling eller etter å ha stoppet CHANTIX. Hvis du, familien eller omsorgspersonen din merker agitasjon, fiendtlighet, depresjon eller endringer i atferd, tenking eller humør som ikke er typisk for deg, eller du utvikler selvmordstanker eller handlinger, angst, panikk, aggresjon, sinne, mani, unormale sensasjoner, hallusinasjoner, paranoia eller forvirring, slutt å ta CHANTIX og ring legen din med en gang. Fortell legen din om historien om depresjon eller andre psykiske problemer før du tar CHANTIX, da disse symptomene kan forverres mens du tar CHANTIX.

$config[ads_text9] not found

Alle artikler på nettstedet vårt er godkjent av Dr. Diana Zuckerman og andre ledende ansatte.

Educating Children with Autism (2001)

Kapittel: 10 Problematferd

10
Problematferd

Problematferd hos barn med autistiske spekterforstyrrelser - og andre barn - er blant de mest utfordrende og stressende problemene som skoler og foreldre står overfor i arbeidet med å tilby passende utdanningsprogrammer. Problematferd som ødeleggelse av eiendommer, fysisk aggresjon, selvskading og raserianfall er store barrierer for effektiv sosial og pedagogisk utvikling (Horner et al., 2000; Riechle, 1990). Slik atferd setter små barn i fare for ekskludering og isolasjon fra sosiale, pedagogiske, familie- og samfunnsaktiviteter (Sprague og Rian, 1993). I tillegg kan problematferd legge en belastende belastning for familiene, spesielt når barn vokser fra førskolen til skolealder (Bristol et al., 1993). Bekymringer om atferdsproblemer i skolen førte til nye standarder og prosedyrer for disiplin, suspendering av elever og bortvisning i 1997-endringene til utdanningsloven om individer med funksjonshemming (IDEA, 1997; Department of Education IDEA-forskriftene, mars 1999). Spesifikt inkluderer forskriften bestemmelser for bruk av funksjonelle atferdsvurderinger og positive atferdsinngrep og støtte.

Definisjonen av problematferd avhenger av om atferden blir vurdert fra et barn med en autistisk spekterforstyrrelse eller fra en foreldres eller lærers perspektiv. Fra et barns perspektiv inkluderer problematferd manglende evne til å forstå krav fra et klasserom eller en forelder og å kommunisere hans eller hennes behov og ønsker, alvorlige vanskeligheter med å initiere og opprettholde sosiale interaksjoner og forhold, forvirring om virkningene og konsekvensene av

$config[ads_text10] not found

mange av hans eller hennes atferd, og engasjement i restriktiv og repeterende atferd og interesser som kan begrense barnets evne til å lære og å passe inn i jevnaldrende. Fra en lærers eller foreldres perspektiv inkluderer problematferd manglende overholdelse av eller forstyrrelse av klasseromsrutiner, raserianfall, ødeleggelse av eiendom og aggresjon mot seg selv eller andre.

Forskningsbevisene som er gjennomgått antyder at pedagogiske intervensjoner som ikke adresserer utviklingen av positiv og prososial atferd (potensialet for problemer fra barnets perspektiv) vil være mislykket når det gjelder langvarig eliminering av problematferd fra andres perspektiver. Kapittel 5 til 9 diskuterer de essensielle elementene (kommunikasjon, sosial interaksjon, kognitive funksjoner, adaptiv atferd og sensorimotoriske ferdigheter) som er nødvendige for effektive, passende utdanningsprogrammer for barn med autistiske spekterforstyrrelser for å adressere kjerneproblematferd. Disse elementene diskuteres bare i dette kapittelet fordi de er direkte relevante, men de er essensielle i enhver vurdering av problematferd.

Ulike litteraturer gir den empiriske basen for intervensjoner for problematferd hos små barn med autistiske spekterforstyrrelser: data fra omfattende programmer; enkeltfags designstudier som adresserer spesifikk problematferd; psykofarmakologiske studier som vurderer sikkerheten og effekten av farmakologiske intervensjoner på både global og spesifikk problematferd; den voksende litteraturen om autismens nevrobiologi; og juridiske vurderinger av IDEA-bestemmelsene fra 1997 relatert til autisme (Turnbull et al., 1999) og funn i behørig prosess og rettssaker som involverte barn med autisme (Mandlawitz, 1999).

Mange studier som ble evaluert, var ikke designet spesielt for denne komiteens interesse for barn med autistiske spekterforstyrrelser fra fødsel til 8 år. Det ble tatt noen grad av breddegrad for å generalisere fra funn i studier av eldre barn og barn med autistiske spekterforstyrrelser hvis atferden av interesse og at atferdsprinsippene som er involvert forventes å gjelde for barn med autistiske spekterforstyrrelser i fødselen til åtte år gammel alder. Fokuset i dette kapittelet er den mest rapporterte problematferden til små barn med autistiske spekterforstyrrelser. Som rapportert av Horner og kolleger (2000) representerer dette fokuset bare en valgt undergruppe av en stor litteratur som først og fremst involverer behandling av alvorlige, farlige, kroniske tilfeller av atferdsproblemer, mest hos eldre barn. En omfattende gjennomgang av medisinske studier er utenfor komiteens ansvar, men utvalgte resultater er inkludert her som relevante.

NATUR OG PERSISTENS AV BEHAVIOR PROBLEMER

De fleste atferdsproblemer som vises av små barn med autistiske spekterforstyrrelser er "normal" atferd ved at de kan observeres,

om enn med lavere frekvens, hos typisk utviklende barn. Ved autistiske spekterforstyrrelser skiller imidlertid atferdenes intensitet, frekvens, varighet eller utholdenhet dem fra lignende atferd hos normalt utviklende små barn. For eksempel har flere studier vist at selvskadende og stereotyp oppførsel forekommer hos normale spedbarn og deretter avtar, selv om de ikke nødvendigvis forsvinner, ettersom bevegelse utvikler seg hos disse barna i løpet av det første og andre leveår (Thelen, 1979; Werry et. al., 1983). Body-rocking forekom hos 19 prosent og head-knocking i 5 prosent av en prøve av typiske barn i alderen 3 til 6 år (Sallustro og Atwell, 1978). Tilsvarende nivåer av kropps-rocking er også rapportert hos normale studenter (Berkson et al., 1999; Rafaeli-Mor et al., 1999).

Disse repeterende bevegelsene og potensielt selvskadende atferden antas å tjene en viss funksjon i normal utvikling (Berkson og Tupa, 2000). Berkson og Tupa (2000) fant at omtrent 5 prosent av smårollinger med utviklingshemning (inkludert autistiske spekterforstyrrelser) engasjerte seg i hodebang, omtrent samme prosentandel som rapportert for typisk utviklende barn. Forekomsten av hodebang med faktiske skader i gruppen med utviklingshemning er antagelig større: mellom 1, 3 og 3, 3 prosent, avhengig av målingstype. Denne frekvensen tilsvarer prevalensgraden rapportert for eldre, ikke-institusjonaliserte populasjoner av barn og voksne med utviklingshemming (Rojahn, 1986; Griffin et al., 1987).

Å forstå hva som får disse problematferdene til å oppstå i de små barne- og førskoleårene, hva som opprettholder dem, og hva som fremkaller deres øyeblikk-til-øyeblikk uttrykk inneholder løfter om behandlinger for å forhindre dem i å bli permanente og unormale (Berkson og Tupa, 2000). Når moderat til alvorlig problematferd blir en etablert del av et barns repertoar, i motsetning til barn med typisk utvikling, vokser det ikke barn med autistiske spekterforstyrrelser eller andre funksjonshemninger. Uten passende inngrep vedvarer denne atferden og forverres (Schroeder et al., 1986).

Med økende forskning på autobys neurobiologi og genetikk, blir organisiteten til noen aspekter ved atferd i autisme tydeligere. For eksempel har Lewis (1996) forsøkt å utforske noe av den underliggende nevrobiologien til repeterende eller stereotyp oppførsel. Andre forskere (Symons et al., 1999) har vist at stedet for noen typer selvskadende atferd kan vise forskjellige genetiske mønstre. Thompson og hans kolleger (Thompson et al., 1995) argumenterer for at selvskadende atferd har andre konsekvenser enn sosiale endringer. For eksempel involverer noen selvskadende atferd frigjøring av nevrokjemiske sendere og modulatorer som deretter binder seg til spesifikke hjernereseptorer. Ved å bruke sofistikerte metoder som studerer form, beliggenhet og intensitet på selvskading, konkluderer disse forskerne med at noen mennesker kan det

lære å selvskade på kroppslokasjoner som gir den største nevrokjemiske frigjøring og reseptorbinding (Symons og Thompson, 1997; Thompson et al., 1995). Schroeder og kolleger (Schroeder et al., 1995) gjennomgikk dyrestudier av neonatal dopamin-uttømming relevant for forebygging av selvskadende atferd og brukte nylig en dyremodell for å demonstrere primær forebygging av selvskadende atferd ved bruk av operant condition (Tessel et al., 1995).

Epidemiologiske studier indikerer at et betydelig mindretall av alle små barn, med eller uten utviklingsforstyrrelser, utviser problematferd på et tidspunkt som kan dra nytte av intervensjon (McDougal og Hiralall, 1998; Emerson, 1995). Små barn med dårlige sosiale ferdigheter eller begrenset kommunikasjon, inkludert barn med autistiske spekterforstyrrelser, er spesielt utsatt for slike problemer (Borthwick-Duffy, 1996; Koegel et al., 1992). En analyse av fem anmeldelser av intervensjonsmetoder for den generelle befolkningen av individer med utviklingshemming, gjennomført mellom 1976 og 2000, fant at målatferden som oftest ble adressert i intervensjonsstudier var aggresjon, ødeleggelse av eiendom, forstyrrelse av aktiviteter, selvskading, stereotyp oppførsel, og upassende verbal atferd (Horner et al., 2000). Horner og kollegers gjennomgang av anvendte studier av atferdsanalyser som ble publisert siden 1990 og begrenset til barn med autisme mellom fødsel og 8 år, fant at de atferdsvansker som oftest ble adressert, var raserianfall, inkludert gråt og roping (seks studier); aggresjon (fire studier); stereotyp adferd (to studier); og selvskading (en studie).

FOREBYGGEINTERVENSJONER

Passende individualiserte pedagogiske planer

Det er ikke vist at noen enkelt inngrep håndterer problematferd for alle barn med autisme. Imidlertid er det en økende enighet blant utviklingsmessige, psykososiale, anvendt atferd og juridiske eksperter om at forebygging av slike problemer bør være et hovedfokus, spesielt i barne- og førskoleårene (Berkson og Tupa, 2000; Schroeder, al., 1986 ; Dunlap og Fox, 1999; Schopler et al., 1995). Det er også en økende enighet om at den mest effektive formen for forebygging av problematferd er å tilby og implementere en passende individualisert utdanningsplan (IEP) basert på påviste inngrep som har noen vitenskapelige bevis som støtter deres verdi. New York State Department of Health-panelet som utviklet The Clinical Practice Guideline for Autism / Pervasive Development Disorders (New York State Department of Health, 1999) gikk videre: “Bruken av en ineffektiv vurderings- eller intervensjonsmetode [er] en type indirekte skade

hvis bruken erstatter en effektiv vurderings- eller intervensjonsmetode som barnet ellers kan ha mottatt. "

De amerikanske forskningsdepartementets forskrifter fra 1997 for 1997 endringer til utdanningsloven for individer med funksjonshemminger (IDEA) sørger for vitenskapelig støttede intervensjoner (se f.eks. 20 USC, 1400 © (4)). IDEA krever videre at skolene må bekrefte, før endringer av plassering på grunn av et atferdsproblem kan vurderes, at IEP og plassering var hensiktsmessige og at spesialundervisningstjenester, supplerende hjelpemidler og tjenester og atferdsintervensjonsstrategier ble gitt i samsvar med IEP og plassering (34 CFR, 300.523, 1999; Turnbull et al., 1999). Kort sagt, før du vurderer mangler hos et barn som ikke oppfører seg, er det avgjørende å vurdere tilstrekkeligheten til intervensjonsprogrammet barnet mottar. IDEA krever at intervensjoner må vise påviselige fordeler for å bli videreført. En rekke forskjellige tilnærminger til intervensjoner for problematferd oppfyller IDEA-kriteriene for vitenskapelig støtte og fordel for enkeltbarn.

Omfattende behandlingsprogrammer

Ulike omfattende behandlingsprogrammer omfatter en rekke forskjellige filosofiske og teoretiske posisjoner, alt fra streng operasjonsdiskriminering læring (Lovaas, 1987) til bredere anvendte programmer for atferdsanalyse (Harris et al., 1991; Fenske et al., 1985; Kohler et al., 1996), og de som fremhever tilfeldig læring (McGee et al., 1999) til mer utviklingsorienterte programmer (Schopler et al., 1995; Rogers og Lewis, 1989; Greenspan og Wieder, 1997). Omfattende programmer krever vanligvis 25 eller flere timer aktivt studentengasjement per uke i 2 eller flere år og forsøker å endre det kliniske løpet av en autistisk spekterforstyrrelse, inkludert forebygging eller reduksjon i problematferd. Gjennomganger av åtte modeller av omfattende omfattende intervensjonsprogrammer (Dawson og Osterling, 1997; Harris, 1998; Rogers, 1998), samlet, identifiserte flere kritiske elementer som er felles for mange programmer som adresserte problematferd (en mer omfattende gjennomgang av programelementer er gitt i Kapittel 12):

pensuminnhold som vektla direkte instruksjon i grunnleggende ferdighetsdomener og evner: ivareta elementer i miljøet som er viktige for læring, spesielt til sosiale stimuli; etterligne andre; forstå og bruke språk; leke passende med leker; og omgås sosialt med andre;

høyt støttende undervisningsmiljøer og generaliseringsstrategier;

forutsigbarhet og rutine;

en funksjonell tilnærming til problematferd;

planer for overgang fra førskoleklasserom;

identifisering og intervensjon med barn med autistiske spekterforstyrrelser så tidlig som mulig;

å jobbe med små barn i små forhold mellom lærer og barn, ofte en til en i de tidlige stadiene; og

aktivt engasjement av barnet fra 20–40 timer per uke

Programmer som ikke inkluderer funksjonene ovenfor, bør revurderes for egnethet før de diskuterer "egnetheten" til den forstyrrende studenten.

Anvendt atferdsanalyse

Førti år med ett-motiv-design vitner om effekten av tidsbegrensede, fokuserte anvendte atferdsanalysemetoder for å redusere eller eliminere spesifikk problematferd og i å lære nye ferdigheter til barn og voksne med autisme eller andre utviklingsforstyrrelser. Opprinnelig var anvendte prosedyrer for atferdsanalyse reaktive, med fokus på konsekvenser av atferd etter at de skjedde, og intervensjoner av denne typen spiller fortsatt en viktig rolle (se nedenfor). Imidlertid har det vært økende oppmerksomhet rundt intervensjonsprosedyrer som fokuserer på hva du skal gjøre før eller mellom anfall av problematferd (Carr et al., 1999a; Carr et al., 1994; Schroeder et al., 1986). Siden midten av 1980-tallet har anvendte strategier for forebygging av atferdsanalyse fokusert på forfølgende forhold hos barnet eller miljøet som setter scenen for eller utløser problematferden (Carr et al., 1999c); noen av disse er diskutert nedenfor i seksjonene om positive atferdsinngrep og støtter og funksjonell atferdsvurdering.

Intervensjoner som innebærer endring av tidsplaner, endring av læreplaner, omorganisering av den fysiske innstillingen og endring av sosiale grupperinger har vist seg å redusere sannsynligheten for problematferd (Carr et al., 1998; Dunlap et al., 1991, 1993). Dette har blitt betegnet som et "skifte fra å se atferdsstøtte som en prosess der enkeltpersoner ble endret til å passe miljøer, til et miljø der miljøene blir endret for å passe til atferdsmønstrene til mennesker i miljøene" (Horner et al., 2000: 6 ). Mange av disse forfølgende intervensjoner er blitt implementert i årevis av noen av de omfattende utviklingsprogrammene som er beskrevet tidligere (Mesibov et al., 2000). Den bredere interessen for disse antecedentene bringer nå den metodologiske strengheten for anvendt atferdsanalyse for direkte å teste årsakssammenhengen mellom disse miljøendringene og ferdighetstiltak og reduksjon i problematferd.

Kommunikasjonstrening

Forskningsbevisene angående hvilken rolle kommunikasjonsunderskudd spiller i fremveksten, sanering og opprettholdelse av reduksjon i problematferd er spesielt robuste på tvers av forskere og metodologier (Carr et al., 1999b; Koegel et al., 1992; Schroeder et al., 1986; Wacker et al., 1998). Intervensjoner som omhandler mottakelig kommunikasjon - for eksempel bruk av timeplaner, arbeidssystemer og oppgaveorganisering (Schopler et al., 1995) som hjelper studentene med å forstå klasseromsrutiner og krav samt effektiv instruksjon i spontan, ekspressiv kommunikasjon (Schreibman et al., 2000; Wacker et al., 1996) - er nødvendig for å forhindre problemer og opprettholde reduksjoner i denne atferden (se en mer detaljert omtale av funksjonell atferdsanalyse nedenfor).

ETTER FAKTA: LÆRING AV ALTERNATIVE BEHAVIORS

Konsekvensbaserte tilnærminger

Most empirically based intervention approaches designed to reduce or eliminate specific, identified problem behaviors have an applied behavior analysis theoretical base. From this perspective, problem behavior is viewed as being composed of two environmental features and one behavior or set of behaviors that have a temporal relationship. Antecedents, the first feature, are events (eg, mother tells child it is time to go to the store) or internal conditions (eg, child feels pain or hunger) that occur before a problem behavior (eg, running around the house instead of going to the door) occurs. Consequences are events that follow the behavior and that either increase the likelihood that the behavior (running) will be repeated (reinforcement, eg, mother makes a game of chasing the child to get him into the car) or decrease the likelihood that the behavior will be repeated (eg, mother shouts “No!” when the child runs away).

One approach rewards behaviors that are incompatible with the problem behavior: for example, rewarding a child for taking his mother's hand to go to the car so the child cannot engage in running away at the same time (differential reinforcement of alternative behavior). Another approach removes the consequences of the behavior that are thought to be reinforcing (extinction-based procedures). For example, when adult attention is thought to be a reinforcer for the child's running away from his mother, an extinction-based strategy would be for the mother to demonstrate no attention to the running, provided the child is safe. In the example above, for some children, the parent's shouted “No!” functions as a punisher and reduces running behavior. For others, the parent's

attention is rewarding and increases the likelihood that the child will “play” the running away game.

Pivotal Response Training

Interventions that enable children to have some control over their environments, such as task preferences, choice-making, reinforcement selection, and self-monitoring, can all contribute to reductions in problem behaviors (Fisher et al., 1992; Koegel et al., 1987; Koegel et al., 1992; McGee and Daly, 1999; Newman et al., 1997). Teaching of pivotal skills, such as increasing motivation or self-management, can produce improvement in wide areas of functioning that might otherwise require hundreds or even thousands of discrete trials for the child to master individually (Koegel et al., 1999).

Functional Behavioral Assessment

Functional assessment is the process of identifying the variables that reliably predict and maintain problem behaviors (Horner and Carr, 1997). Although such an approach is implied in much of the research described above, a more formal approach to functional behavioral assessment has evolved in the literature and is required in certain cases of discipline under IDEA (see, for example 34 CFR, 300.520, 1999). The functional behavioral assessment process typically involves:

identifying the problem behavior(s);

developing hypotheses about the antecedents and consequences likely to trigger or support the problem behavior;

testing the hypotheses; og

designing an intervention, based on the conclusions of the assessment, in which antecedents or consequences are altered and the child's behavior is monitored.

Initial identification of the problem behavior and development of ideas of why it occurs often involve interviews with people in the child's classroom or family and direct observation of the behavior in its usual context. Testing hypotheses may occur through additional observation or, less frequently, through systematic functional analysis in which the environment is manipulated to test the hypotheses (Carr et al., 1994; Dunlap et al., 1993; Iwata et al., 1982; Repp and Horner, 1999). Such analyses are expected to lead to the identification and training of alternative, appropriate behaviors that can give the child the same “payoff” he or she received from the previous problem behavior. In several reviews, as many as 16 different motives for problem behavior were identified (Reiss

and Havercamp, 1997; Carr et al., 1999c), and more may exist, including multiple functions for some behaviors. Prominent among these functions or motives for problem behaviors are: a means of communicating needs and wants effectively; social attention; social avoidance; escape from difficult or boring tasks or other aversive situations; access to desirable tangible items and preferred activities; and generation of sensory reinforcement in the form of auditory, visual, tactile, olfactory, and gustatory stimulation.

For example, problem behaviors such as self-injury or destructive behavior often produce reliable changes in the child's environment. A child bites his hand and learns over time that the parent or teacher may approach and soothe the child, prov >

Three findings on functional behavioral assessment emerge from 10 reviews of research from 1988 to 2000 on problem behaviors in persons with developmental disabilities including autistic spectrum disorders (Horner et al., 2000): (1) functional behavioral assessment results more frequently in the choice of positive rather than punishment procedures than do problem reduction strategies not starting from functional behavioral assessment; (2) interventions developed from functional behavioral assessment information are more likely to result in significant reductions in problem behaviors than those that do not systematically assess the function of the problem behavior; and (3) in some cases in which functional behavioral assessments were conducted, interventions were designed that were not consistent with or may even have been contraindicated by the assessment information (Scotti et al., 1996). Thus, additional

training of how to implement results of a functional behavioral assessment in home and school interventions is often needed to link the assessments with interventions.

Positive Behavioral Interventions and Supports

IDEA requires that if a child's behavior impedes his or her learning or the learning of others, the IEP team must consider, if appropriate, strategies, including positive behavioral interventions, strategies, and supports to address that behavior (20 USC, 1414 (d)(3)(B)(i), 1999; 34 CFR, 300.346(a)(2)(i), 1999. “Positive behavioral interventions and supports” describes an approach to deal with a child's impeding behavior that focuses on the remediation of deficient contexts (ie, environmental conditions and behavioral repertoires) that are confirmed by functional behavioral assessment to be the source of the problem (Carr et al., 1999a). An expanded definition of this proactive rather than reactive process brings together four interrelated components that draw on aspects of many of the interventions described above. Positive behavioral interventions and supports include (Turnbull et al., 1999):

systems change (eg, the process of considering, modifying, or substantially changing an agency's policies, procedures, practices, personnel, organization, environment, or funding);

environmental alterations (including building on a child's strengths and preferences, connecting the child with community supports, increasing the quality of the student's physical environment, making environmental alterations, such as changing when or for how long an activity occurs or introducing a schedule for the student, and making instructional accommodations for the student);

skill instruction, consisting of instruction for both the student and those who interact with him or her on appropriate academic, independent living, or other skills; teaching the student alternative behaviors and adaptive behaviors that reduce or ameliorate the impeding behaviors; and teaching skills to those involved with the student regarding communication with the student, development of social relationships, problem solving, and appropriate responses to the student's impeding behaviors; og

behavioral consequences (so that impeding behaviors are eliminated or minimized and appropriate behaviors are established and increased).

The expected outcomes from positive behavioral interventions and supports are increases in positive behavior, decreases in problem behavior, and improvements in life-style (Horner et al., 1990). This includes the expectation of systems change, including changes in the behaviors of oth-

ers in the environment and broad environmental reorganization and restructuring. Many of these features are implemented as standard practice in the comprehensive or focused behavioral programs reviewed above and in Chapter 12. The concept of positive behavioral interventions and supports represents a theoretical, scientific, and legal attempt to bring all aspects of these successful, positive interventions to bear on resolving behavior problems in children with autism or other disorders.

A total of 366 outcomes of positive behavioral interventions and supports were examined in a detailed review of applied behavioral analysis studies of persons with autistic spectrum disorders (10%), mental retardation (about 50%), or combined diagnoses of retardation and autism, frequently accompanied by additional diagnoses (eg, seizure disorder, brain damage; about 40%) (Carr et al., 1999a). These outcomes included 168 outcomes for children from birth to age 12; they addressed problems of aggression, self-injurious behavior, property destruction, tantrums, and combinations of problem behaviors. The success rate (90% or greater reduction in problem behavior from baseline levels) across pooled outcomes was generally within 5 points of 50 percent of individuals, regardless of the type of intervention. Good maintenance rates were observed for a substantial majority of outcomes (68.7%, 63.6%, and 71.4% for 1–5 months, 6–12 months, and 13–24 months, respectively). Males and females scored equivalent successes.

A similar review of a differently defined, overlapping data set (Horner et al., 2000) concluded that the available interventions are reasonably effective at reducing problem behaviors of persons with developmental disabilities, including autistic spectrum disorders. Reductions of 80 percent or greater were reported in one-half to two-thirds of the comparisons. Some reductions of 90 percent or greater were reported for individuals with all diagnostic labels and all classes of problem behaviors. The lowest success rate (23.5 percent) was for interventions that targeted sensory functions, compared with approximately 60 percent success rates for interventions based on functional behavioral assessments that identified other functions of problem behaviors (eg, attention, escape, tangible, or multiple types).

A review of applied behavioral analysis interventions specifically for children with autistic spectrum disorders from birth to age 8 (Horner et al., 2000) addressed problems of tantrums, aggression, stereotypy, and self-injury. This targeted review found, for 37 comparisons, mean rates of reduction in problem behaviors of 85 percent (with a median reduction level of 93.2% and a mode of 100%). Fifty-nine percent of the comparisons recorded problem behavior reductions of 90 percent or greater, and 68 percent of the comparisons reported reductions of 80 percent or greater. The mean length of maintenance (assessed in 57% of studies; rates main-

tained within 15% of initial outcome levels) was 12 weeks, with the longest assessment occurring at one year after intervention (Koegel et al., 1998).

Though these are very positive findings, evaluating studies, and their results, requires cognizance of the prevailing scientific trend, adopted by many journal editors, that favors publication of studies that report successful, rather than unsuccessful, interventions. Thus, the results summarized above, represented as percentages of published comparisons, represent possible outcomes when these procedures are carefully implemented and progress monitored; they do not reflect the number of unsuccessful interventions, which are not reported. As described above, research concerning problem behaviors in individuals with developmental disabilities has generally been strong and plentiful. However, there are relatively few studies directly addressing issues for young children with autistic spectrum disorders. In many cases, interventions that were successful with other populations may be appropriate for young children with autistic spectrum disorders (Wolery and Garfinkle, 2000). Studies testing this assumption with appropriately described and diagnosed children are crucial before it can be accepted. Using the guidelines established by this committee, published research concerning positive behavior approaches to young children was relatively strong in measurement of generalizability and in internal and external validity (see Figures 1–1, 1–2, and 1–3 in Chapter 1). Limitations in the existing studies are not due to a generally poor quality of research, but to changes (and differences) in standards of reporting and research designs in applied behavior analysis and those of the more general, educational and clinical guidelines for treatment evaluation (see Chapter 1). These limitations in these studies were particularly apparent in the selection and description of subjects, random assignment to treatment conditions, and independence of evaluation. As for other areas, these limitations also related to differences in the contexts in which methods were developed. For behavioral interventions that addressed such targets as dangerous self-injury in institutionalized adolescents with profound mental retardation, random assignment, accurate diagnosis, and independence of evaluation may have been of less concern than developing an immediately implementable effective individualized program. However, in order to evaluate treatments for milder difficulties in young children with autistic spectrum disorders, provision of standard, descriptive information about subject selection, subject characteristics and other aspects of research design is crucial in determining what approaches will be most effective for which children.

With these caveats in mind, consistent findings across reviews of published studies indicate several conclusions about current positive behavioral interventions and supports:

effectiveness in significantly reducing (and maintaining reduction of) problem behaviors in at least one-half, if not more, of all applied behavioral analysis studies of problem behaviors in children with autistic spectrum and related disorders;

doubled effectiveness when functional behavioral assessments were used to determine what reliably predicted and maintained the behavior before undertaking the intervention, that is, what function that behavior served for the child;

ability to be effectively carried out in community settings by the children's usual caregivers, although effective treatment data for the most difficult cases generally involved specialized personnel in less typical settings;

minimal effectiveness (fewer than one-fourth of the cases) in reducing behavior problems that prior functional behavioral analysis indicated were maintained by sensory input; og

increased problem behavior for a small percentage of outcomes studied (6–8%).

These conclusions are particularly important because such interventions must be considered, under IDEA, if a child's behavior impedes his or her learning or the learning of others.

OTHER INTERVENTIONS

IDEA contains what has been termed a “rebuttable presumption” (Turnbull et al., 1999) in favor of using positive behavioral interventions and supports in cases of “impeding behavior.” This presumption (having legal weight) can be refuted by evidence to the contrary, but positive behavioral interventions and supports is the only intervention strategy specifically required for consideration by IDEA; other strategies may be considered. If positive behavioral interventions and supports is seen as a rebuttable assumption, it means that an IEP team can consider other intervention strategies only in comparison with positive behavioral interventions and supports and must have adequate cause for adopting a different strategy. Evidence for the efficacy of positive behavioral interventions and supports (presented above), although encouraging, also indicates that current positive behavioral interventions and supports strategies, as presently implemented, may be ineffective or only minimally effective for up to one-third of all problem behaviors and for up to three-quarters of those problem behaviors maintained by sensory input. In these cases, different or additional strategies may be required, after first considering positive behavioral interventions and supports.

Physically Intrusive or Physically Aversive Procedures

In an analysis of 102 interventions included in an overall review of positive behavioral interventions and supports (Carr et al., 1999a), about one-half were associated with the use of extinction (removing or preventing the occurrence of whatever has been found to reinforce and increase the problem behavior) and one-half with the use of seven different punishment procedures: verbal reprimand, forced compliance, response cost, overcorrection, timeout, brief restraint (physically interrupting the response and preventing its recurrence), and water mist (one case, considered highly intrusive and aversive). Although research indicates that reinforcement-based procedures are often not as effective in eliminating severe problem behaviors as quickly as are punishment-based procedures (Iwata et al., 1982), punishment-based procedures can also cause undesirable side effects, such as the child avoiding the punisher.

The increase in efficacy of positive interventions, when based on functional behavioral analysis, reduces the need for punishment-based procedures (Neef and Iwata, 1994). When a behavior is not maintained by social reinforcement, however, it may be difficult to treat effectively with reinforcement-based procedures only (Iwata et al., 1994). Suppression of competing problem behaviors may sometimes be needed before reinforcement of functional alternative behaviors can be effective (Pelios et al., 1999). In any case, there is agreement (New York State Department of Health, 1999) that physically intrusive measures (eg, response interruption, holding, or physical redirection) should only be used after positive measures have failed and only as a temporary part of a broader intervention plan to teach appropriate behaviors. The use of physical aversives such as hitting, spanking, or slapping is not recommended.

Medications to Reduce Behavior Problems

Although a comprehensive review of medications and medical interventions is beyond the scope of this report, because of the widespread use of psychoactive medications, they are addressed briefly as they relate to problem behaviors in young children with autistic spectrum disorders. Psychoactive medications alter the chemical make-up of the central nervous system and affect mental functioning or behavior. Most were developed to treat a variety of psychiatric and neurological conditions other than autistic spectrum disorders; all may have benefits, side effects, and toxicity (Aman and Langworthy, 2000; Gordon, 2000; King, 2000; and McDougle et al., 2000). There are currently no medications that effectively treat the core symptoms of autism, but there are medications that can reduce problematic symptoms and some that play critical roles in severe, even life-threatening situations, such as self-injurious behavior.